危險化學品經(jīng)營許可證
變更申請表
原許可證號：____________________
原申請企業(yè)：____________________
經(jīng) 辦 人：_______________________
填表日期：______________________
吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣
危險化學品經(jīng)營許可證申請表填寫說明
一、本表用鋼筆、簽字筆填寫（切勿草書）或用打印機打印，同時要制作電子文檔。
二、本表中的“名稱”、“地址”等欄目填寫全稱。
三、本表中的“企業(yè)類型”，按照******統(tǒng)計局和原******工商行政管理局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字[1998]200號）劃分的企業(yè)類型填寫。如果是分公司、辦事機構(gòu)，請在“非法人類別”欄目中□上劃“√”。
四、本表中的“特別類型”、“經(jīng)濟性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營方式”等欄目分別在□上劃“√”，兼有者同時劃“√”。
五、本表中的“主管單位”欄目，應填寫分公司、辦事機構(gòu)的上級企業(yè)單位名稱，沒有不填。
六、本表中的“登記機關(guān)”欄目，應當填寫營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機關(guān)；“工商登記日期” 應填寫工商營業(yè)執(zhí)照登記機關(guān)發(fā)證日期；“營業(yè)執(zhí)照注冊號” 應填寫工商營業(yè)執(zhí)照上的注冊號。
七、本表中的“申請經(jīng)營危險化學品范圍”欄目中，“劇毒化學品”、“成品油（液化氣）”和“易制毒化學品”目除按《辦法》規(guī)定填寫外，還應分別填寫品名、品種和種類及經(jīng)營規(guī)模、用途。經(jīng)營規(guī)模即指每年經(jīng)營多少噸；用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。
八、本表中不涉及的變更事項，只需原情況，即“變更為”事項不需填寫。
企業(yè)名稱： | 原名：
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變更為： | ||||||||||||||
企業(yè)編號： | □□□□□□□□-□-□□□ | 注：有單位代碼的企業(yè)應按照單位代碼填寫前9位，后3位是企業(yè)內(nèi)部編號。 | ||||||||||||
注冊地址： | 原地址： | |||||||||||||
變更為： | ||||||||||||||
通訊地址： | ||||||||||||||
聯(lián)系電話： | 傳真： | 郵編： | ||||||||||||
企業(yè)類型： | ||||||||||||||
非法人類別： | 分公司 □ 辦事機構(gòu) □ | |||||||||||||
特別類型： | 個體工商戶 □ 百貨商店（場）□ | |||||||||||||
經(jīng)濟性質(zhì)： | 全民所有制 □ 集體所有制 □ 私有制 □ | |||||||||||||
主管單位： | ||||||||||||||
登記機關(guān)： | ||||||||||||||
主要負責人： | 原負責人： | |||||||||||||
變更為： | 身份證號碼： | |||||||||||||
分管負責人： | 原分管負責人： | |||||||||||||
變更為： | 身份證號碼： | |||||||||||||
職工人數(shù)： | 技術(shù)管理人數(shù)： | 安全管理人數(shù)： | ||||||||||||
注冊資本： | 固定資產(chǎn)： | 上年銷售額： | ||||||||||||
經(jīng)營場所： | 地址： | |||||||||||||
產(chǎn)權(quán)： | 自有 □ 租賃 □ 承包 □ | |||||||||||||
儲存設施： | 有 □ 無 □ | |||||||||||||
地址： | ||||||||||||||
建筑結(jié)構(gòu)： | 儲存能力： | |||||||||||||
產(chǎn)權(quán)： | 自有 □ 租賃 □ 承包 □ | |||||||||||||
主要管理制度名稱： | ||||||||||||||
主要消防安全設施工、器具配備情況 | ||||||
名稱 | 型號、規(guī)格 | 數(shù)量 | 狀況 | 備注 | ||
申請經(jīng)營危險化學品范圍 | ||||||
劇毒化學品（品名） | 易制毒化學品（品名） | 成品油（液化氣） （品名） | 其他危險化學品（品名） | |||
申請經(jīng)營方式 | 批 發(fā) □ 零 售 □ 化工企業(yè)外設銷售網(wǎng)點 □ | |||||
經(jīng)營單位法人或負責人簽字：
年 月 日 | 經(jīng)營單位蓋章：
年 月 日 | |||||
安全評價機構(gòu)名稱： | |
安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書編號： | |
安全評價機構(gòu)負責人： | |
安全評價機構(gòu)電話： |